Undersøkelse av ulykker: Grunnleggende krav

En hendelseutredning er en formell eller systematisk prosess som innebærer dokumentasjon og analyse av en arbeidsplasshendelse som resulterte i tap eller potensial for tap, inkludert en grundig undersøkelse av bidragende faktorer. Målet med hendelsesundersøkelsen er generering av anbefalinger som vil eliminere potensialet for fremtidig tap.

Hendelseutredningen er en viktig del av arbeidsmiljøprogrammer og en viktig del av å bygge en vellykket arbeidsplassens sikkerhetskultur.

Denne oversikten over ulykkesundersøkelser er generell, designet for å gi en oversikt over prosessen uavhengig av jurisdiksjon.

Begrunnelse for å utføre hendelsesundersøkelser inkluderer ofte:

• Oppfyllelse av lovkrav
• Vurdering av overholdelse av etablerte sikkerhetsprosedyrer
• Forebygging av fremtidige ulykker av tilsvarende art
• Mulighet for behandling av arbeidstakerens erstatningskrav > Å demonstrere bekymring for arbeidstakeres velvære

Med et skritt tilbake kan en ulykke beskrives som en utilsiktet hendelse som resulterer i skade eller skade på eiendom. En hendelse kan beskrives som en utilsiktet hendelse som ikke medfører skade eller skade på eiendom. I tillegg kan en fare beskrives som potensialet til å gjøre skade, mens risiko er definert som sannsynligheten for skade som faktisk oppstår. Andre begreper som "Near Miss" brukes til å beskrive hendelser som lett kunne være alvorlige ulykker.

Enkelte jurisdiksjoner unngår bruken av begrepet «ulykke», fordi sistnevnte begrep gjør at hendelsen ikke kunne vært unngått. De velger å bruke "incident" i stedet, og påpeke at de fleste hendelser er forutsigbare og forebygges. I den grad risikoen styres, er det mindre sjanse for at en ulykke oppstår.

Undersøkelsens dybde bør være hensiktsmessig for situasjonenes alvor med hensyn til faktisk eller potensiell skade.

Ønsker du å fastslå rotenes årsak

Tidligere har ulykkesundersøkelser vanligvis fokusert på å tildele skyld i stedet for å finne den underliggende grunnårsaken, som hvis adressert, kan redusere sannsynligheten for en lignende ulykke i fremtiden.

Valg av etterforskningsgruppe

Undersøkelsen skal utføres av noen som er kjent med arbeidsplassen, samt å ha noen som har blitt trent i ulykkesundersøkelsesprosessen. Vanligvis er den nærmeste veileder involvert, men nivået på ledelsens deltakelse vil ofte bli påvirket av ulykkenes alvor. Jo mer alvorlig ulykken er, desto mer sannsynlig vil seniorledere delta.Arbeidsdeltakelse bidrar også til en effektiv etterforskning. Slike arbeidstakere bør være kjent med arbeidet som gjøres. Disse inkluderer ofte, men er ikke begrenset til, helse- og sikkerhetsrepresentanten, fagforeningsrepresentanten eller andre. I tillegg kan eksterne eksperter bli bedt om å delta. Undersøkelser styrkes av perspektiver fra andre som er kunnskapsrike om arbeidsplassen og undersøkelsesprosedyrene.

Incident Investigation Process

Henting etterforskningsprosessen inneholder seks viktige skritt. Disse inkluderer:

Undersøkelse av ulykken

• Identifisering av direkte og grunnleggende årsaker
• Opplysninger om funn
• Utvikling av en korrigerende handlingsplan
• Gjennomføring
• Oppfølging og revisjon etter behov < Tidlig undersøkelse
• For å utføre en ordentlig første undersøkelse, bør den foregå så snart som mulig etter ulykken. Generelle forsyninger som er nyttige for etterforskeren vil inneholde slike elementer som et kamera, barrierebåndsmål, lommelykt, papir, hendelseundersøkelsesskjema og blyant. Den første undersøkelsen vil innebære å sikre scenen så mye som mulig etter å ha assistert den skadde arbeideren, innspille fysisk bevis, og deretter intervjue arbeidstakere.

Seks W er en enkel, men velprøvd metode som hjelper feltundersøkere å bygge en solid forståelse av hendelsen:

Hvem handler det om?

Hva skjedde?

• Hvor skjedde det?
• Når skjedde det?
• Hvorfor skjedde det?
• Hvordan skjedde det?
• Oppdagelse av umiddelbare og røde årsaker
• Arbeidsplassfaktorene vurderes for å se om de har vært medvirkende faktorer. Slike faktorer inkluderer:

Menneskefaktorer

Materielle faktorer

• Miljøfaktorer
• Ledelsessystemfaktorer
• Arbeids- / Prosessoppgavefaktorer
• Ved å finne årsaken til en hendelse er det ofte lettere å identifisere Den umiddelbare årsaken i stedet for grunnårsaken. Med dette i bakhodet er en vanlig tilnærmet tilnærming å benytte Three Whys teknikk. For eksempel kan den umiddelbare årsaken til en ansattsslip skyldes et vått gulv (hvorfor ble arbeideren skadet). Den neste hvorfor kan være "Hvorfor var gulvet vått. "Når du finner ut at den organiske resirkuleringsbeholderen er lekkende væske, kan det neste spørsmålet være:" Hvorfor lekker beholderen? "Gjennom en slik prosess kan anbefalingen fra komiteen være å reparere eller erstatte skuffer slik at de ikke lekker. I tillegg kan etterforskere anbefale midlertidige tiltak for å redusere risikoen til kassene er erstattet - kanskje flytting av skuffene. En annen anbefaling kan være for en planlagt inspeksjon av hyller for å sikre at de ikke lekker.
• Selv om dette har vært en ganske enkel illustrasjon, kan teknikker som Six W og Three Whys brukes til å undersøke mange ulykker i forbindelse med de grunnleggende undersøkende trinnene som er skissert ovenfor.

Ressursundersøkelsesressurser

To nyttige ressurser for ulykkesundersøkelse inkluderer OSHA og WorkSafe Alberta Incident Investigation Guide.