Oppfatning mot virkelighet: i piloter: koreansk luft 801

I en alder av moderne luftfartssykologi lærer vi mye verdifull informasjon fra å analysere tidlige flyulykker fra nye perspektiver. Selv om piloter er opplært i mannskapsforvaltning, menneskelige faktorer og opprettholder situasjonell bevissthet, vil det alltid være et element i man-maskingrensesnittet som ikke lykkes. For alle disse feilene vil det bli et større antall teorier som skal forskes og praktiseres.

Det menneskelige sinnet er så komplekst at ingen menneskelig utformet grensesnitt noensinne vil fungere perfekt. Det populære fokuset på forebygging av flyulykker har lenge vært på mannskaps- og systemfeil, men det er også behov for å diskutere psykologi av oppfatning når det gjelder menneskelig feil og risikostyring.

Krasjen av Korean Air Flight 801 er et utmerket eksempel på menneskelig feil på grunn av feiloppfattelse. I 1997 fløy et erfarent mannskap en Boeing 747-300 til høyt terreng mens de gjennomførte hva de følte som en typisk tilnærming. NTSB fastslått at den sannsynlige årsaken var den dårlige mannskapets ytelse, manglende kortfattet tilnærming, og sviktet av "ikke-flygende" piloter for å overvåke tilnærmingen. Mens NTSB presenterer klare og gyldige konklusjoner, er det stor forskjell når det gjelder å identifisere de virkelige årsakene til ulykken - årsaken bak grunnen, hvis du vil: pilotene gjorde en alvorlig feil i oppfatning .

Den skjeve mentale bevisstheten til besetningsmedlemmene førte til en sammenbrudd i situasjonsbevissthet. Hadde denne sammenbrudd i situasjonsbevissthet blitt identifisert og vurdert, kan tragedien ha blitt avverget.

Perception & Experience

Perception er basert på erfaring, kunnskap, minner, følelsesmessige tilstand og verdier.

Det vi oppfatter når som helst, er ikke nødvendigvis det samme som virkeligheten, selv om det er vår virkelighet på det aktuelle tidspunktet. Flybesetningens handlinger under Korean Air Flight 801 demonstrerer dette, men jeg tror vi er alle skyldige i det. Ta meg, for eksempel.

Begrepet "situasjonsbevissthet" er en som jeg alltid vil ha i bakhodet, takket være en strålende flyinstruktør som jeg hadde under min første instrumentflyvetrening. Jeg kan fortsatt høre instruktørens stemme si ting som, "Hvor er du? Hvor langt er midtlinjen du akkurat? Hvor akkurat er rullebanen i forhold til deg? Hvor er det andre flyet som nettopp gjorde sitt radiokall? "

I begynnelsen sliter jeg med å holde seg foran flyet og vil lett miste situasjonsbevisstheten. Men mot slutten av instrumentopplæringen visste jeg alltid hvor jeg var. Til enhver tid kunne jeg svare på instruktørens spørsmål med detaljer.

Da jeg ble anbefalt til instrumentkontrollen, var jeg trent og klar. Jeg var dyktig. Jeg hadde praktisert tilnærminger til de var perfekte hver gang, og jeg kunne fly dem med mislykkede instrumenter, med en elektrisk svikt eller med en motor inoperativ - og noen ganger en kombinasjon av alle tre.

Når sjekken kom, gjorde jeg alt etter planen. Steg for trinn fullførte jeg sjekklister, fløy avgangsprosedyren som jeg alltid gjorde, og fløy til flyplassen på min flyplan uten feil. Alt gikk som

forventet . Etter tre tilnærminger, og på toppen av arbeidsbelastningen, ga eksaminator meg et uvanlig scenario og instruerte meg om å fly den. Scenariet var så mye annerledes enn det jeg forventer at jeg hadde vanskelig på å pakke hodet mitt rundt. Godta de nye instruksjonene, jeg fortsatte med å fly flyet. Men jeg var allerede bak. Jeg prøvde å fortsette, og hvis det ikke var for min feil sving, er jeg overbevist om at ting kunne ha trent ut. Men jeg snudde feil vei. Jeg snudde omtrent 30 grader i feil retning før jeg skjønte at svingen ikke var fornuftig. Men det var for sent. Jeg var på den ubeskyttede siden av et hold da. Min eksaminator rystet på hodet og så på meg som om jeg allerede hadde drept ham. Hva skjedde? Min oppfatning av situasjonen var basert på det jeg visste, som var at for den spesielle tilnærmingen var vendingen i venten til høyre. Da jeg fikk forskjellige holdinstruksjoner, gjentok jeg dem tilbake på riktig måte og fant ut hvordan holdet ville gå. Men min oppfatning av hvordan holdet skulle gå, var basert på hva jeg hadde gjort før og ikke realiteten i situasjonen. Og så snart et stykke av puslespillet ikke lenger passer, så snart arbeidsbelastningen økte, ble jeg uvitende om virkeligheten. Jeg hadde blitt så komfortabel med prosedyrene som jeg visste, og de typiske tilnærmingsprofilene som jeg forventet det samme hver gang, og oppfattet resultatet som en lignende. Jeg ventet at kontrollerne skulle gi meg bestemte avklaringer. Jeg forventet at min instruktør bestemte bestemte ting på bestemte tider. Jeg ventet selv at undersøkeren skulle simulere en motorfeil under turen min. Men en liten forskjell i den typiske tilnærmingen jeg fløy demonterte min mentale modell og ukjent for meg, min oppfatning stod i konflikt med virkeligheten - i hvert fall først.

Denne feilfølelsen i sinnet skjer i de mentale modellene til erfarne og uerfarne piloter, men kanskje er det enda mer vanlig, eller muligens bare vanskeligere å oppdage, da vi får erfaring og lager minner og erfaringer i flyet. Etter å ha fløy samme prosedyrer gang på gang, på samme flyplass, er det ikke vanskelig å se hvordan en pilot kan miste noe av sin situasjonsbevissthet på grunn av en forvrengt mentalmodell - eller forvrengt oppfatning. Kanskje denne situasjonen kan bidra til å forklare hva som skjedde med Korean Air 801.

Mens vi er på temaet oppfatning, vil jeg være omtale hvis jeg ikke snakket om

bekreftelsesparti

, den mentale feilen som en person har en tendens til å behandle kun informasjonen som er i samsvar med hans eller hennes nåværende oppfatning, mens du ignorerer annen verdifull informasjon.Når han opplever bekreftelsesforstyrrelser, ser en pilot ikke noe motsigende bevis på sin mentale modell, og vil tyngde mot informasjon som er i samsvar med deres oppfatning av hva som skal skje, i stedet for hva som er faktisk oppstår. En teori som forklarer denne forekomsten hevder at mens de involverer seg i et arbeidsmiljømiljø, opprettholder piloter mislykkede mentale modeller selv etter at de har mottatt feilaktige data for å forbli i kontroll over situasjonen. Pilotens oppfatning er at det er bedre å være i kontroll over flyet og miste litt situasjonsbevissthet enn å ta seg tid til å samle data og justere sin mentale modell. Ifølge Wicken-modellen er hjernen vår avhengig av mye mer enn kortsiktige minner og sensorisk informasjon for å danne oppfatninger - det er en blanding av korte og langsiktige minner, verdier og den nåværende følelsesmessige sinnstilstanden. Piloten av Korean Air 801 ble offer for bekreftelsesforstyrrelser når de ignorert verdifull informasjon og fortsatte på en tilnærming til Guam - en handling som ville drepe 228 mennesker. Korean Air 801 Korean Air Flight 801 dro av Seoul, Korea 0142 den 6. august 1997 for Guam International Airport. Det krasjet til høyt terreng mens du flyr en nonprecision tilnærming til rullebane 6L. Flyet hadde to piloter, en flytekniker, 14 flyselskaper og 237 passasjerer om bord. Bare 26 personer overlevde. Ved 0111 lokal tid informerte kapteinen om en ikke-presis-tilnærming for bane 6L, som inkluderte omtale av den ubrukelige glidebanen. Ved å bli med lokalisereren på 0139 lokal tid, kom flyet ned gjennom 2, 800 fot med klaffene forlenget 10 grader. Den første offiseren ble hørt å si "glideslope (uforståelig) … lokaliserer fanget … (uforståelige ord) … glideslope gjorde. "Rett etter dette fjernet kontrolleren dem for ILS Runway 6L og påpekte flybesetningen at glideslopen var ubrukelig. Den første offiseren reagerte med "ryddet ILS rullebanen 6L" uten å anerkjenne den ubrukelige glidebanen. På dette tidspunktet kan vi begynne å hypotesere at mannskapets delte mentale modell var upålitelig. NTSB ulykkesrapporten oppgir følgende:

Ifølge CVR spurte flyingeniør om 0139: 55, "er glidebanen

i bruk? glidebane? yeh? "Et sekund senere, reagerte kapteinen," ja, ja, det er

arbeid. "Om 0139: 58 erklærte en uidentifisert stemme i cockpiten," sjekk

glideslope hvis du jobber? "Denne uttalelsen ble fulgt 1 sekund senere av en uidentifisert

stemme i cockpiten spør," hvorfor jobber det? "Om 0140: 00, den første offiseren reagerte," ikke brukbar. “

Et par sekunder senere chimerte høydevarslingssystemet. Alle besetningsmedlemmer ignorert den. Nedstigningen fortsatte gjennom den etablerte "down-down" høyden på 2 000 fot. Det blir ikke nevnt om flyets avstand fra rullebanen, noe som er merkelig fordi avstanden burde vært en avgjørende faktor i nedstigningshøydene som er valgt for å flyve lokaliseringen bare tilnærming.Dette er den andre indikasjonen på en sammenbrudd i situasjonsbevissthet blant alle besetningsmedlemmer.

En annen høydevarsel ble hørt på cockpit-opptakeren. Dette gikk også ubemerket av flybesetningen. Mens kapteinen opprinnelig ba om at høyden skulle settes til 1440 fot (lavest høyde tillatt for en tilnærming med en inoperativ glideslope), fortsatte flyet en nedstigning mens flybesetningen forberedte seg til landing. Mens du fullførte landings sjekklisten, hørtes en annen høydevarsel. Flyet stammer gjennom 1440 meter, og en stemme ble hørt å si "er ikke glideslope å jobbe? "Flyet fortsatte en nedstigning som om den var på glideslope. Igjen blir det ikke nevnt om nedtrappingshøyder, noe som indikerer at mannskapet kan ha stått på glideslopen som de ville i en normal ILS-prosedyre. Ved 0142 lokal tid var advarselssystemet Ground Proximity varslet pilotene med callouts: "minimum, minimum, vaskehastighet, to hundre", på hvilket tidspunkt en tur var beordret. Dessverre var det for sent. Flyet påvirket terrenget. NTSB sier at de sannsynlige årsakene til denne ulykken var pilotens mangel på å kortlegge tilnærmingen tilstrekkelig, manglende utførelse av en hensiktsmessig

ikke-presisjon

-tilnærming, og feilen fra pilotene som ikke flyr til å overvåke effektivt. Bidragende faktorer inkluderer tretthet og utilstrekkelig trening.

Oppfattelse og virkelighet

NTSB identifiserer tydelig de ovennevnte årsaksfaktorene i denne ulykken, men det er også et relativt skjult problem: manglende evne til hele flybesetningen til å gjenkjenne feilen i deres svært unøyaktige delte oppfatning. Situasjonsbevisstheten til flybesetningen var mangelfull. En forklaring på dette er at flybesetningen, etter å ha fløyet denne ruten før og etter å ha blitt utdannet utelukkende på presisjonsinstrumenttilnærminger, forventes fullt ut utfallet av denne tilnærmingen for å dele samme modell av tilnærminger som tidligere fløyet . Selv om flybesetningen ble fortalt (og bekreftet) at glideslopen var ubrukelig, klarte de ikke å utføre den hensiktsmessige lokaliserings-bare tilnærmingen. Selv om kapteinen hadde kortlagt tilnærmingen med omtale av den mislykkede glideslopen, forteller mannskapets handlinger at pilotenes mentale modell var svært annerledes enn den verbaliserte forståelsen av tilnærmingen. Legg til mannskapets mislykkede mentale modell er det faktum at glideslopen syntes å sitte som om det faktisk var brukbart - et fenomen kjent som en falsk glideslope. I stedet for å undersøke og identifisere glideslopen som ubrukelig, så hadde mannskapet "hva de ønsket å" på glideslope-indikatoren. Forresten hadde glidebanen falt opp med oppfatningen av hva det skulle gjøre hvis det fungerte riktig, og mannskapet antok at det fungerte uten å vurdere muligheten (og virkeligheten) av en falsk glidebane. Mannskapet aksepterte unøyaktig glideslope-informasjon fordi den var kantet opp med oppfatningen av hvordan den skulle være og hvordan den hadde vært tidligere.

Flybesetningen ble presentert med mange indikasjoner på at noe ikke var riktig. Men de valgte å ignorere hvert enkelt av disse tegnene på grunnlag av at deres mentale modell var riktig. Høydevarslene ville vært uvanlige dersom de fulgte de riktige tilnærmingsprosedyrene. Men lyden av høydevarslingssystemet syntes ikke å få oppmerksomheten til flybesetningen, siden oppfatningen syntes å være at de var "på glideslope. "Avstanden til rullebane eller avstanden til VOR ble ikke nevnt i det hele tatt mellom mannskapene. Hadde de brukt de riktige prosedyrene for en lokaliserings-bare tilnærming, ville avstandene vært en viktig del av tilnærmingen orientering og prosedyre. Dette forteller oss at de hadde en skjev mental modell og et klart tap av situasjonsbevissthet.

Til slutt hviler den koreanske Air Flight 801 skjebnen på det faktum at flybesetningens oppfatninger ikke samsvarer med virkeligheten, og ingen gjenkjente det. Pilotene fløy en ILS-tilnærming til Guam mens de stole på en ubrukelig glidebane på grunn av et psykologisk knep som våre sinn spiller på oss. Hver av oss kan bli offer for en slik feil, hvis vi ikke er forsiktig med å gjenkjenne når vår oppfatning kan være forskjellig fra virkeligheten. Kilder: Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). Når mentale modeller går galt: co-forekomster.

Internasjonal Journal of Human-Computer Studies FAA Human Factors Awareness Course . FAA menneskelige faktorer: www. hf. FAA. gov / Webtraining / Cognition / CogFinal009. htm

Moray, N. (1987). Intelligente hjelpemidler, mentale modeller og teori om maskiner.

International Journal of Man-Machine Studies

, 619-629.

• NTSB. (2000). Kontrollert fly i terreng, koreansk luftfly 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam 6. august 1997.
• Shapell, S., & Wiegmann, D. (2000).
• Analysen og klassifiseringssystemet for humanfaktorer - HFACS.